EMORRAGIA - ARGOMENTO DI STUDIO

                                           ARGOMENTO DI STUDIO -  EMORRAGIA

          EMORRAGIA - ARGOMENTO DI STUDIO

II termine emorragia significa perdita di sangue

CLASSIFICAZIONE DELLE  EMORRAGIE

In base alla loro sede, le emorragie si distinguono in esterne, interne ed interne esteriorizzate.

Emorragie esterne: il sangue esce all'esterno dell'organismo a seguito di un trauma che ha leso la cute e le strutture sottostanti.

Emorragie interne: il sangue fuoriuscito dai vasi non raggiunge l'esterno ma rimane all'interno del corpo, raccogliendosi in cavità naturali (emorragie endocavitarie) o nello spessore dei tessuti circostanti la lesione (emorragie interstiziali). Rientrano in questa categoria sia le piccole perdite ematiche sottocutanee di origine traumatica, sia le gravi emorragie dovute alla rottura dei vasi sanguigni nel torace, nell'addome o nel cranio.

Emorragie interne esteriorizzate: il sangue uscito dai vasi raggiunge l'esterno attraverso orifizi naturali (naso, bocca, ano, vagina, condotto uditivo, orifizio uretrale).

Al contrario delle esterne, che permettono di valutare la quantità di sangue perduto e la componente anatomica interessata, le emorragie interne sono difficilmente riconoscibili; per questo motivo la diagnosi si basa soprattutto sull'osservazione dei sintomi dovuti allo stato di anemia acuta. Occorre sospettare la presenza di una emorragia interna tutte le volte che si osservano ferite penetranti nel cranio, nel tronco o nell'addome; sangue o liquidi contenenti sangue nelle orecchie o nel naso; vomito o tosse con presenza di sangue; ematomi sul torace, addome, collo e arti; sangue nelle urine o emorragia vaginale o rettale; frattura delle ossa pelviche; pallore, sudorazione, aumento del battito cardiaco ed alterazione della coscienza. In base alla loro causa, si distinguono in emorragie traumatiche e spontanee.

Emorragie traumatiche: dovute a ferite o contusioni comportanti rottura di organi profondi. Possono essere sia interne che esterne (più frequentemente esterne).

Emorragie spontanee o patologiche: insorgono apparentemente senza motivo o in seguito a traumi di modesta entità; la loro comparsa è dovuta ad una condizione patologica preesistente che indebolisce o fa rompere un vaso (aneurisma, tumori, vene varicose, aterosclerosi ecc.) o per un difetto della coagulazione (emofilia). Possono essere sia interne che esterne (più frequentemente interne).

In base alla localizzazione:

di solito le emorragie prendono il nome dell'organo o dell'area anatomica interessata (emorragia addominale, gastrica, cerebrale, cardiaca, vaginale ecc.); altre volte

assumono denominazioni particolari (epistassi = sangue dal naso; rettorragia o proctorragia = emorragia dal retto).

Le emorragie esterne vengono distinte in:

•  Emorragia arteriosa: il sangue, di colore rosso vivo, fuoriesce sottoforma di un getto più o meno intenso e sincrono con le pulsazioni cardiache; spesso la cute circostante rimane pulita. Se la rottura interessa un vaso arterioso di grosso calibro, come può essere l'arteria femorale nel tratto inguinale, la distanza coperta dal getto può arrivare a qualche metro.
•  Emorragia venosa: il sangue, di colore rosso cupo, fuoriesce in modo continuo dai margini della ferita, come acqua da un bicchiere troppo pieno; i bordi e la cute circostante appaiono sporchi di sangue.
• Emorragia mista: la lesione interessa sia i vasi venosi che quelli arteriosi; il sangue esce senza getti ma in quantità e con rapidità superiore rispetto alle emorragie venose.
• Emorragia capillare: il sangue, di colore rosso vivo, esce con flusso lento ma continuo

In un organismo umano adulto la quantità totale di sangue circolante è pari a circa l'8% del peso corporeo, per un totale di circa 5 - 6 litri. La brusca e rapida riduzione del volume ematico è responsabile dei segni caratteristici dell'emorragia. Se la perdita di sangue è consistente si ha la comparsa di shock ipovolemico o emorragico; tale condizione, che può insorgere già per perdite di 3/4 di litro e diventare letale per emorragie di 1,5 - 2 litri, è caratterizzata da tachicardia (cioè da un aumento della frequenza cardiaca) o da bradicardia (quando la situazione è molto compromessa); si accompagna inoltre a pallore, sudorazione, ipotermia, ipotensione, respiro rapido e frequente, sete, dispnea e sincope. Se il paziente non viene immediatamente soccorso la pressione subisce un ulteriore abbassamento, la cute assume un colorito bluastro (cianosi) e sopraggiunge la morte. In attesa dei servizi di emergenza è quindi fondamentale mettere in pratica le norme di primo soccorso, che si differenzieranno in base al tipo e all'entità dell'emorragia.

Nella maggior parte dei casi, l'emorragia arteriosa ha meno probabilità di formare un coagulo spontaneo, quindi di arrestarsi, rispetto ad altri tipi di emorragia. Quando vengono completamente recise, le arterie spesso si restringono per poi chiudersi autonomamente. Se invece un'arteria non viene completamente recisa, ma la parete è solo lacerata o forata, probabilmente continuerà a sanguinare.

Le vene decorrono solitamente più in superficie rispetto alle arterie. Un'emorragia proveniente dalle vene superficiali è più facilmente arrestabile rispetto ad una emorragia arteriosa, anche quando il flusso è abbondante (e quindi si nota facilmente). La maggior parte delle vene tagliate si chiude; tuttavia, un'emorragia

proveniente da vene che si trovano in profondità può essere altrettanto profusa e altrettanto difficile da arrestare di una emorragia arteriosa. Le vene aperte possono risucchiare corpi estranei e bolle d'aria. Questo è a volte il caso delle vene principali del collo. Quando l'aria viene risucchiata può formare una bolla d'aria, l’embolo, il quale può essere trasportato al cuore e interferire con l'attività cardiaca o addirittura arrestarla. Altre parti dell'organismo che possono essere gravemente colpite da un embolo sono i polmoni e il cervello. L’emorragia proveniente dai capillari è lenta e la coagulazione solitamente ha luogo nel giro di sei - otto minuti. Questo tipo di sanguinamento spesso è associato ad una lesione cutanea estesa, il che rende elevato il rischio di contaminazione della ferita e in particolare di infezione,

VALUTAZIONE DI UNA EMORRAGIA ESTERNA 

Fanno parte del primo controllo l'individuazione ed il controllo di una emorragia che minaccia la vita del paziente. La priorità viene data all'emorragia arteriosa e all'emorragia di una grossa vena. La stima dell'entità di una perdita ematica esterna può richiedere una certa esperienza.

Tale stima è importante per prevedere l'insorgenza dello shock, stabilire la priorità di assistenza e valutare la gravita di una emorragia prolungata e lenta. La rilevazione di segni quali comportamento ansioso o aggressività, declino del livello di coscienza e/o una accelerazione della frequenza del polso, respirazioni rapide superficiali e pressione sanguigna bassa rappresenta una preziosa indicazione di una possibile, significativa perdita ematica.

La quantità massima di sangue che può essere perduta prima del decesso varierà da individuo a individuo. Solitamente, una perdita dal 25 al 40% del volume ematico totale creerà una condizione che metterà a repentaglio la vita del paziente. La perdita rapida di 1 - 1,5 litri di sangue da parte di un adulto dovrà essere considerata una condizione rischiosa per la sopravvivenza del paziente, esattamente come una perdita compresa tra un quarto e mezzo litro di sangue - a seconda delle dimensioni - da parte di un bambino può essere considerata potenzialmente letale. Per il neonato, invece, sarà sufficiente una perdita di 24 mi di sangue perché l'emorragia debba essere considerata pericolosa per la vita del soggetto. Indipendentemente dal volume apparente della perdita ematica, se il paziente presenta un qualsiasi segno o sintomo di shock l'emorragia deve essere considerata grave.

ARRESTO DI UN' EMORRAGIA  ESTERNA 

Tutti i pazienti con un'emorragia grave dovranno essere sottoposti, non appena possibile, a ossigenoterapia. I metodi principali utilizzati per controllare una emorragia esterna sono:

• Pressione diretta 
• Sollevamento (di un arto)
• Punti di pressione 
• Applicazione di stecche 5. 
• Applicazione di stecche gonfiabili 
• Tute pneumatiche antishock o altri dispositivi a pressione  
• Applicazione di un laccio emostatico 
• Bracciale dello sfigmomanometro (utilizzato come laccio emostatico)

PRESSIONE DIRETTA

II metodo migliore per controllare un'emorragia esterna è quello di esercitare una pressione diretta in corrispondenza della ferita. È possibile esercitare pressione diretta con una mano, con una medicazione e una mano, mettendo le dita sulla ferita o con un bendaggio compressivo.

Indossate sempre guanti protettivi:

• Comprimere il sito della ferita, mettendo possibilmente una medicazione sterile sulla superficie della stessa. 
• Conservare una pressione costante sulla ferita per 10-30 minuti, il che solitamente provocherà l'arresto dell'emorragia. Il vostro compito consiste nel controllare l'emorragia e limitare ulteriori perdite ematiche significative. 
• Una volta arrestata l'emorragia, assicurare la medicazione fasciando la ferita. 
• Non rimuovere mai una medicazione una volta applicata: una tale procedura potrebbe far ricominciare l'emorragia o provocare un'ulteriore lesione. Ponete un'altra garza sopra quella ormai inzuppata di sangue e mantenetela in posizione. Continuate in questo modo fino a quando l'emorragia non si è arrestata.

Se l'emorragia è profusa:

• Non sprecare tempo cercando una benda o una garza. 
• Posizionare la mano coperta da un guanto direttamente sulla ferita ed esercitare con fermezza una pressione stabile. 
• Continuare ad applicare una pressione decisa e costante fino a quando l'emorragia non si è arrestata.
• Una volta che l'emorragia si è fermata, la garza potrà essere assicurata sul posto in modo da formare un bendaggio compressivo.

Per esercitare una pressione diretta sufficiente a controllare la maggior parte delle emorragie può essere applicata una medicazione compressiva: sulla ferita vengono poste diverse garze sterili e sopra le garze sterili viene posizionato un tampone. Una medicazione a tampone in grado di controllare efficacemente un'emorragia profusa è la medicazione combinata. 

Le medicazioni dovranno essere assicurate con un rotolo di benda aderente che dovrà essere avvolta strettamente ai lati e sopra la medicazione posta sulla lesione. Si dovrà creare una pressione sufficiente da arrestare l'emorragia.

Dopo aver arrestato l'emorragia in un arto utilizzando una medicazione compressiva, controllare la circolazione tastando il polso distale in modo da essere sicuri che la medicazione non abbia compromesso il flusso sanguigno nell'arto trattato. Se non si avverte il polso, bisogna allentare la pressione per ristabilire la circolazione sanguigna. Sarà necessario ripetere con frequenza il controllo del polso distale per tutta la fase di assistenza del paziente. In alcuni casi, la compressione di una arteria principale può determinare un arresto della circolazione necessaria per produrre il polso. Le medicazioni non devono essere rimosse una volta applicate. Nei casi in cui l'emorragia continui, può essere esercitata una maggiore pressione utilizzando il palmo della mano, o una fasciatura più stretta. In alcune circostanze, potrebbe essere necessario creare un maggiore spessore aggiungendo altre garze.

In alcune zone del corpo à difficile applicare una medicazione compressiva efficace, come ad esempio quando l'emorragia proviene dall'ascella; in questo caso è necessario esercitare una pressione diretta con la mano sul sito della ferita. Anche se così facendo c’e il rischio di contaminare la ferita, il pericolo di una emorragia incontrollata è molto maggiore rispetto a quello di una possibile infezione.

La pressione diretta è solitamente il mezzo più veloce ed efficace per controllare un'emorragia esterna.
Sollevamento (di un arto). Questo metodo è impiegato unitamente alla pressione diretta. Quando si solleva un arto ferito in modo che la ferita si trovi sopra il livello del cuore, la forza di gravità riduce la pressione sanguigna e quindi consegue un rallentamento dell'emorragia.
Non si dovrà utilizzare questa tecnica in caso di eventuali fratture o lussazioni, corpi estranei conficcati negli arti o possibili lesioni spinali.

Per utilizzare il metodo del sollevamento:

• Esercitare una pressione diretta sul sito dell'emorragia.
• Sollevare l'arto ferito. Se è l'avambraccio a sanguinare, basta alzare semplicemente questa parte del braccio e non l'intero arto.

Punti di compressione. Se il metodo della pressione diretta e quello combinato della pressione diretta e del sollevamento non sortissero effetti soddisfacenti, l'approccio successivo sarà l'impiego dei punti di pressione. Un punto di compressione è un sito in cui una arteria principale passa vicino alla superfìcie del corpo e direttamente sopra un osso (e corrisponde esattamente, quindi, ai siti in cui è possibile avvertire il polso). Questi sei punti (tre su ogni lato del corpo) vengono utilizzati per arrestare emorragie massicce. Essi sono:

• L'arteria brachiale: per arrestare le emorragie degli arti superiori
• L'arteria femorale: per arrestare le emorragie degli arti inferiori
• L'arteria temporale: per arrestare le emorragie del cuoio capelluto

L'impiego dei punti di compressione richiede una certa perizia, bisogna infatti conoscere esattamente la localizzazione del punto e il grado di pressione da esercitare e, comunque, la tecnica dei punti di compressione deve essere utilizzata solo dopo che non ha dato risultato la tecnica di pressione diretta o le tecniche combinate di pressione diretta e sollevamento.

Emorragia dagli arti superiori Esercitare una pressione su un punto in corrispondenza dell'arteria brachiale. Per trovare l'arteria, mettere il braccio del paziente ad angolo retto rispetto al corpo con il palmo della mano rivolto verso l'alto. Localizzare l'incavo tra il bicipite e l'omero, circa a metà strada tra il gomito e l'ascella, comprimere l'arteria brachiale contro l'osso sottostante. Se la pressione viene esercitata correttamente, non si avverte il polso radiale. Se la ferita si trova sull'estremità distale dell'arto, questo metodo può non essere utile per arrestare l'emorragia, in quanto il sangue viene inviato in questa zona da molte altre arterie più piccole che derivano dalle arterie principali presenti nell'arto.

Emorragia dagli arti inferiori Esercitare una pressione su un punto sopra l'arteria femorale. Localizzare l'arteria, le pulsazioni si apprezzano in un punto esattamente sotto l'inguine. Bisogna esercitare una pressione maggiore rispetto a quella applicata per il punto di pressione dell'arteria brachiale, dovrà essere esercitata una forza considerevole se il paziente ha masse muscolari molto sviluppate o è obeso. Se la pressione viene prodotta in modo corretto, non si avvertirà il polso distale.

Applicazione di stecche. Quando si applicano stecche ad un arto fratturato, è possibile controllare anche l'emorragia associata alla frattura, soprattutto quando gli spezzoni ossei taglienti vengono immobilizzati impedendo ulteriori danni ai vasi sanguigni dell'arto leso.

Stecche gonfiabili. Questi dispositivi possono servire ad arrestare emorragie interne ed esterne provenienti da un arto anche se non vi è frattura. Sono utili quando una

grave lacerazione si estende per tutta la lunghezza dell'arto. La pressione prodotta dalla stecca gonfiabile è infatti una forma di pressione diretta.

Tute pneumatiche antishock. Poco utilizzate anche in traumatologia.

Laccio emostatico. L'applicazione di un laccio emo-statico ad un arto sanguinante è una misura estrema. QUESTA PROCEDURA DOVRÀ ESSERE UTILIZZATA COME ULTIMA RISORSA e quindi impiegata solo quando tutti gli altri metodi per controllare emorragie potenzialmente letali hanno dato esito negativo. L'applicazione di un laccio emostatico può infatti portare, in casi estremi, alla perdita dell'arto. In caso di amputazione di un arto può non esserci altra scelta che applicare un laccio emostatico; tuttavia i metodi di pressione diretta, di sollevamento e i punti di pressione sono di solito sufficienti per controllare la maggior parte delle emorragie, comprese molte amputazioni Bendaggi compressivi con tamponi sono molto efficaci nell'arrestare emorragie associate a questo tipo di lesione. Le amputazioni che presentano margini frastagliati, solitamente conseguenti a lesioni da schiacciamento o da strappo, spesso sanguinano liberamente dato che la natura della lesione non consente un efficace vasospasmo. Questo tipo di amputazioni può richiedere l'applicazione di un laccio emostatico per l'arresto di emorragie massicce; tuttavia la pressione diretta è ugualmente molto efficace.

UNA VOLTA CHE IL LACCIO EMOSTATICO È POSIZIONATO, NON DOVRÀ ESSERE ALLENTATO. Infatti, allentando un laccio emostatico si possono smuovere dei coaguli e aggravare l'emorragia fino a causare un forte stato di shock che può portare al decesso. È anche possibile la comparsa di una forma particolare di shock da laccio emostatico ad insorgenza lenta causata dal rilascio di sostanze dannose da parte dei tessuti gravemente lesionati. Queste sostanze vengono trattenute dal laccio emostatico ma vengono poi rilasciate in gran quantità ogni volta che questo viene allentato.

La larghezza ideale dei lacci emostatici è compresa tra i 5 e i 7,5 cm.